|
Os avanços científicos nesta área de conhecimento exigem
dos profissionais constante atualização. Terapias
inadequadas podem gerar iatrogenias, permitir a
cronificação da dor, além de induzir o paciente a
acreditar, equivocadamente, que sua patologia deveria ser
tratada por profissional de outra especialidade.
O objetivo do tratamento da DTM é controlar a dor,
recuperar a função do aparelho mastigatório, reeducar o
paciente e amenizar cargas adversas que perpetuam o
problema.
A etiologia indefinida, o caráter autolimitante e a
altíssima eficácia recomendam a utilização inicial de
terapias não invasivas e reversíveis para os pacientes que
sofrem de DTM.
TRATAMENTO DA DTM (extraído
da "Tese de Doutorado do Prof. Paulo Afonso Cunali,
2009)
Os objetivos gerais do tratamento do indivíduo com a DTM
estão relacionados ao alívio da dor crônica. Todos os
protocolos de tratamento para a DTM podem ser divididos,
de maneira geral, em tratamento definitivo ou terapia de
suporte. As modalidades do tratamento definitivo têm por
objetivo controlar, tratar ou eliminar o fator etiológico
causador da DTM. As que são utilizadas com o objetivo de
alterar os sintomas do indivíduo são denominadas de
terapias de suporte (Okeson,
2008).
Um tratamento definitivo para uma DTM só deve ser proposto
se o agente etiológico (causa) puder ser diagnosticado com
precisão (Okeson,
2008).
Quando a causa oclusal for determinada, os tratamentos que
alteram a oclusão permanentemente são considerados como
definitivos. Assim, a ortodontia, a cirurgia ortognática e
as reabilitações oclusais extensas, estão entre as formas
de tratamento definitivo mais utilizado (Okeson,2008).
Contudo, se a causa da DTM, for o aspecto psicoemocional, o
tratamento desse fator também é importante, podendo ser
considerado como o tratamento definitivo (Carlsson
et al., 1993).
Algumas vezes o comprometimento anatômico das ATMs impede a
função articular. Nesses casos, uma cirurgia funcional
articular da ATM pode ser o tratamento indicado (Guarda-Nardine
et al., 2008).
Entre os tratamentos conservadores mais utilizados com
sucesso para a DTM musculares e/ou articulares, estão
aqueles que utilizam os exercícios mandibulares, a
termoterapia, a farmacoterapia e os dispositivos
inter-oclusais (placas oclusais) (Oliveira,
2002; Okeson, 2008).
Essas modalidades de tratamento são consideradas também
terapias de suporte. Após a remissão dos sintomas, a
restauração da função e a reavaliação criteriosa do
caso em questão, uma opção definitiva de tratamento pode
ser preconizada se necessário (Oliveira,
2002; Okeson, 2008).
Voltando ao modelo multifatorial da DTM em geral, o
tratamento definitivo deve ser direcionado para a causa.
Quando a oclusão dentária é considerada um fator
desencadeador ou de perpetuação, o tratamento deve ser
voltado para a correção deste fator (Oliveira,
2002; Okeson, 2008).
Muitas vezes o estado psicoemocional é importante, devendo
o tratamento ser dirigido para o controle do estresse e para
as modificações comportamentais (Oliveira,
2002; Okeson, 2008).
Quando o problema estiver localizado na alteração da
relação estrutural de uma ATM, os procedimentos
cirúrgicos podem ser a única opção (Oliveira,
2002; Okeson, 2008).
O curso natural das diferentes DTM como doença ou
enfermidade, ainda é motivo de muita discussão (Fricton,
Shiffman, 2003).
Ao serem comparados os resultados de quarenta estudos de
longo prazo, que utilizaram diferentes propostas para o
tratamento da DTM envolvendo os métodos definitivos
(irreversíveis/não-conservadores), como também os
tratamentos com terapias de suporte
(reversíveis/conservadores), os resultados pareceram ser
semelhantes, pois houve 70% de sucesso para as terapias
"conservadoras" e 85% para as
"não-conservadoras". A despeito das possíveis
diferenças entre os indivíduos, os métodos de
diagnóstico e a avaliação do sucesso entre esses estudos,
fica evidente que as propostas tratamento devem ser
inicialmente as reversíveis (Okeson,
2008).
Terapias
de Suporte
1. Termoterapia
A termoterapia, que emprega o calor úmido (45°C/25 min.),
tem como propósito básico o aumento do fluxo sanguíneo
sob a área aplicada. Esse processo melhora o metabolismo
tecidual da área afetada, mediando o processo inflamatório
local (Gutmann,
1980).
O emprego do gelo em compressas sobre a área afetada por
cerca de seis minutos (Burgess
et al., 1988),
ou a aplicação de spray à base de fluormetano (Simons
et al., 1999),
também pode ser utilizado.
2.
Farmacoterapia
É importante que algumas características da dor causada
pela DTM sejam conhecidas, pois a intensidade, a duração e
o tempo de instalação da dor são importantes para a
opção do fármaco mais indicado. Os mais utilizados são,
normalmente, os analgésicos, os antiinflamatórios não
esteroidais, os agentes antiinflamatórios, os
corticosteróides, os ansiolíticos, os relaxantes
musculares e os anestésicos locais (Hersh
et al., 2008).
Em alguns casos específicos, a associação de fármacos se
faz necessária. Nos casos de uma dor aguda causada pela
DTM, por exemplo, a escolha dos analgésicos para as dores
musculares cíclicas, dos corticosteróides para os casos
das artralgias agudas e dos ansiolíticos quando há a
possibilidade de bruxismo noturno, dão resultados
satisfatórios (Hersh
et al., 2008).
Já nos casos em que há a necessidade de melhorar a
condição do sono (aumento da fase IV e diminuição dos
despertares) na busca da melhora para a dor, os
antidepressivos tricíclicos são os indicados. Nos casos da
dor miofascial com pontos gatilho, a injeção local com
anestésico é uma das melhores terapias (Okeson,
2008).
3.
Dispositivos Interoclusais (Placas Oclusais)
Os dispositivos interoclusais vem sendo utilizados para o
controle/tratamento da DTM há mais de cem anos, embora
seu mecanismo de ação ainda não seja totalmente
compreendido. Atualmente, estão sendo classificados entre
aqueles que visam a estabilização mandibular e nos que
reposicionam anteriormente a mandíbula.
Esses dispositivos, geralmente confeccionados em
laboratório com uma resina acrílica termopolimerizável,
devem recobrir totalmente os dentes de uma das arcadas
dentárias. Os dispositivos interoclusais de estabilização
baseiam o seu efeito terapêutico na estabilização
ortopédica entre a posição oclusal e a posição das ATMs
(Oliveira,
2002; Okeson, 2008),
motivo pelo qual eles são indicados para tratar a
hiperatividade muscular (bruxismo e/ou apertamento dental) (Ekberg
et al., 2003; Ekberg et al., 2004; Wahlund et al., 2003).
Quando existe necessidade de uma alteração temporária da
posição de relacionamento do posicionamento do complexo
côndilo-disco, para propiciar uma melhor condição de
adaptação e reparo, o dispositivo de reposicionamento
anterior da mandibula é o indicado.
Essa situação está presente nos casos em que há uma dor
retrodiscal pós-trauma, nos quais a sua indicação traz
comprovados benefícios (Anderson
et al., 1985; Moloney, Howard, 1986; Simmons 3rd, Gibbs,
1995; Tecco et al., 2004).
Nos casos dos estalidos articulares únicos ou recíprocos e
dos travamentos crônicos ou intermitentes do disco
articular, esses dispositivos podem trazer alguns
benefícios (Okeson,
2008).
O objetivo não é alterar permanentemente essa posição
intra-articular pois o dispositivo, logo que os sintomas
(dor e estalido) forem eliminados, deve ser eliminado ou
reprogramado para funcionar como sendo de estabilização.
4.
Exercícios Mandibulares
Os exercícios mandibulares, associados ou não a outras
modalidades não invasivas de tratamento (aconselhamento e
placas oclusais, por exemplo), vêm sendo utilizados com
resultados muito satisfatórios para o controle da dor
causada pela DTM (Michelotti
et al., 2000; 2004; 2005; Nicoakis et al., 2000; 2001; Yoda
et al., 2003; 2006).
O período de observação dos indivíduos submetidos aos
exercícios variou de acordo com o protocolo, mas após 3
meses já eram observados bons resultados. Em estudos
aleatórios e controlados, casos em que foram recomendados
exercícios mandibulares e o aconselhamento foram comparados
com aqueles nos quais só se recomendou o aconselhamento
para o tratamento da dor miofascial causada pela DTM. O
resultado foi melhor nos grupos que fizeram os exercícios,
o que confirmou ser a terapia dos exercícios mandibulares a
primeira escolha para a intervenção nas DTM musculares (Michelotti
et al., 2000; 2004; 2005).
No tratamento do deslocamento do disco articular com
redução, a dor provocada por essa disfunção, após 6
meses de tratamento, teve significativa redução devido aos
exercícios mandibulares passivos (Nicolaski
et al., 2000).
Outros autores também mostraram que se obtinha bons
resultados com os exercícios mandibulares na redução da
dor provocada pelo deslocamento do disco articular sem
redução (Nicolaski
et al., 2002).
No tratamento do estalido articular, os exercícios
mandibulares melhoraram o ruído de forma significativa,
quando comparados com um grupo controle no qual não se
observou melhora alguma (Yoda
et al., 2003).
Os exercícios mandibulares, quando associados à placa
oclusal de reposicionamento mandibular para o uso noturno,
apresentaram-se como forma mais efetiva de tratamento para o
travamento articular intermitente do que o uso de, apenas, a
placa ou o exercício isoladamente (Yoda
et al., 2006).
Os exercícios mandibulares, entre as terapias de suporte
(TS) para a DTM, são de fácil aceitação e muito
eficientes tanto nas disfunções musculares como nas
articulares (Michelotti
et al., 2000; 2004; 2005; Nicoakis et al., 2000; 2001; Yoda
et al., 2003; 2006),
além de serem comparáveis com aos aparelhos interoclusais (Magnusson,
Syren, 1999; Maloney et al., 2002; Ismail, et al., 2007).
Os exercícios de coordenação, de relaxamento e de
alongamento, são os mais utilizados como terapia de suporte
na DTM em geral, sendo o seu objetivo fazer com que os
músculos elevadores e abaixadores da mandíbula funcionem
com a mesma intensidade e de forma coordenada (Oliveira,
2002).
Quando é necessária a promoção do relaxamento muscular,
o estímulo forçado da musculatura antagonista é uma
proposta interessante dentro da teoria da inervação
recíproca (Oliveira,
2002)
porque o relaxamento dos músculos elevadores é feito com o
movimento da abertura mandibular contra-resistência. Na
presença da limitação do movimento pela contratura
tecidual (contratura, aderência, formação de tecido
cicatricial), os exercícios de alongamento são os
indicados para aumentar a amplitude do movimento (Oliveira,
2002).
|
